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Nom
de la course : |___________________________________________________________| Date
de la course : |__|__| |__|__| | 2 |
0 |__|__| Distance : |____________|
Année
de naissance : |__|__|__|__| Sexe:
H |__| F |__|
Nationalité(e)
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Payé
par : Chèque Bancaire |__| C.C.P. |__|
N'accepte pas que mon nom apparaisse dans le classement
qui sera
diffusé sur internet ou sur tout autre média, à l'issue
de cette épreuve. |__|
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Adresse
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Code
Postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Pays
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Club
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numéro
de Licence (Obligatoirement saison en cours) : |______________|
Fédération
: |_________________________________| FFA ou UFOLEP,
FSGT, FSCF avec mentions «Athlétisme» (autorisation
médicale sur la carte licence ou étiquette autocollante
apposée sur celle-ci). Date
d'obtention : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| (obligatoirement
saison en cours)
Mail : |___________________________________@___________________________________|
Nombre
d'inscrit(s) animation* : |__|__|
Rajouter
la participation aux animations. *Pasta Party, soirée dansante, etc. ...
Je
certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin
d'inscription. NB : Les coureurs non-licenciés devront joindre
au bulletin d'inscription un certificat médical de non contre-indication
à la pratique de la course à pied, du sport
ou de l'athlétisme en compétition datant de
moins d'un an, conformément à la loi n°99-223 du 23 Mars 1999.
Fait
à _________________________ Date ___________________________ Signature
(Pour les mineurs, signature obligatoire
du représentant légal et
autorisation parentale) Conformément
à l'article 27 de la loi Informatique et Liberté, vous disposez d'un droit d'accès
et de rectification pour toute information concernant notre fichier. |